お問合せ

問い合わせありがとうございます。

私どもNPO法人は三重県を中心として中部東海地方での活動を行っております。残念ながら、ご遠方の被害者の皆様のお問合せは丁重にお断り申し上げています。

迅速な対応を行うために事故状況について、詳細にお伺いいたしております。
お手数ですが、できうる限り詳細にご入力お願いいたします。
お手元に交通事故証明書がございましたら、ご覧になりながら入力されるとよりベターでしょう。

また、お急ぎの方はお電話ください。 080-9995-1225(9:00-19:00)

さて、書き込み内容を送信していただきますと、その内容について送信確認メールがメールアドレスに届けられます。逆に、メールアドレスが間違っていますと、送信確認メールが送られてきませんので、ご注意ください。

お問い合わせに関しては、できうる限り早くご返答いたしたいと考えておりますが、
送信日を含めて3日経っても返答のない場合は、サーバなどの関連でメールが迷子になっている可能性がございますので、お手数ですが再度お問い合わせくださいませ。

お問い合わせ内容の一部を多くの同様の被害者の方のためにお客様の声として使用させていただくことがございます。一切、個人情報はわからないように加工しておりますので、私どもの存在意義と共にご了承下さい。

お問い合わせ内容は「ご入力いただいている相談者ご自身のこと」「事故当事者のこと」「相手方のこと」「事故そのものについて」を伺います。

なお、※は必須項目です。

相談者氏名
ハンドルネーム不可
都道府県
住所
E-mail
お間違いになるとメールが届きません。
電話
ファックス
お持ちなら。
相談内容
サイトをお知りになったきっかけ
相談者と事故当時者との関係
事故当時者氏名
事故当事者住所
事故当事者生年月日
1900/01/01
事故当事者年齢
事故当時の職業
事故当時の乗物状況
自賠責保険会社名
任意保険会社名
傷病名
症状固定日
決定しているのであれば 2004/01/01の形式でご記入下さい。
後遺障害等級
相手方氏名
相手方住所
相手方電話
相手方年齢
相手方乗物状況
相手方自賠責保険会社名
相手方自賠責保険証明書番号
相手方任意保険会社名
事故日時
2008/01/01
事故場所
市町村までで結構です。
警察への届出
事故証明書
ご相談内容
補償額に納得がいかない他、自由にお書き込み下さい。
事故状況説明: どのように発生したか 簡潔にお答え下さい。
【場所の説明】 双方一旦停止ラインがある信号のない交差点を 【当事者の行動】 原付で直進していたところ、 【相手方の行動】 右方向からから軽トラックが一時停止をしないで衝突された。 【当事者の状態】(傷病名もお書きください) 右足複雑骨折、全治3ヶ月で入院中。

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