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問い合わせありがとうございます。

私どもNPO法人は
大阪府を中心として主に関西地方での活動を行っております。
残念ながら、ご遠方の被害者の皆様のお問合せは丁重にお断り申し上げています。

迅速な対応を行うために事故状況について、詳細にお伺いいたしております。
お手数ですが、できうる限り詳細にご入力お願いいたします。
お手元に
交通事故証明書がございましたら、ご覧になりながら入力されると
よりベターでしょう。

また、お急ぎの方はお電話ください。 090-9880-7393(SoftBankPhone)

さて、書き込み内容を送信していただきますと、その内容について送信確認メールが
メールアドレスに届けられます。
逆に、メールアドレスが間違っていますと、送信確認メールが送られてきませんので、
ご注意ください。

お問い合わせに関しては、できうる限り早くご返答いたしたいと考えておりますが、
送信日を含めて3日経っても返答のない場合は、
サーバなどの関連でメールが迷子になっている可能性がございますので、
お手数ですが再度お問い合わせくださいませ。


お問い合わせ内容の一部を多くの同様の被害者の方のためにお客様の声として
使用させていただくことがございます。
一切、個人情報はわからないように加工しておりますので、
私どもの存在意義と共にご了承下さい。 なお、
※は必須項目です。


■まずご入力いただいている相談者ご自身のことについてお伺いします。
相談者氏名
都道府県
住所
E-Mail お間違いになるとメールが届きません。
電話
ファックス
相談内容
サイトをお知りになったきっかけ
相談者と事故当時者との関係
■次に事故当事者のことについてお伺いします。
事故当時者氏名
事故当事者住所
事故当事者生年月日 左記のような形式でお願いします。
事故当時の職業
事故当時の乗物状況
事故加入の保険
任意保険会社名
傷病名
症状固定日
決定しているのであれば 2008/01/01の形式でご記入下さい。
後遺障害等級
■次に相手方のことについてお伺いします。
相手方氏名
相手方職業
相手方乗物状況
相手方自賠責保険会社名
相手方任意保険会社名
■最後に事故そのものについてお伺いします。
事故日時 左記のような形式でお願いします。
事故場所 市町村までで結構です。
警察への届出
事故証明書
事故状況説明:
どのように発生したか
簡潔にお答え下さい。
ご相談内容